studiedag 10 april 2010

Depressieve klachten rondom zwangerschap en in de post partum periode 20 april 2010

De eerste spreekster was Patricia Lok, consultatief psychiatrisch verpleegkundige in het Radboudziekenhuis te Nijmegen en in opleiding tot nurse practitioner. Zij vertelde:

Landelijk zijn er Pop poli’s opgericht. Dit zijn kenniscentra voor zwangere vrouwen en kraamvrouwen met psychiatrische problemen.
Symptomen van een depressie zijn, o.a.:
Sombere depressieve grondstemming
Geen energie, vertraagde concentratie
Moeheid, slapeloosheid
Gewichtstoename of gewichtsverlies
Psychomotorische agitatie of remming
Gevoel van waardeloosheid, zelfverwijten, schuldgevoel
Suïcidegedachten
Naast een verstoorde hechting met het kind kan het zich uiten in het laten verslonzen van het huishouden.

Wat is een depressie?
Je belandt op de bodem van je ziel. Het is niet tastbaar maar het maakt je heel erg ziek. Een depressie gaat altijd gepaard met lijden en het beperkt je in je dagelijkse functioneren. Je spreekt van een depressie als de symptomen langer dan twee weken duren. In de zwangerschap heeft een depressie een overlap met zwangerschapskwaaltjes, zoals slapeloosheid, veranderde eetlust, hoofdpijn, gebrek aan energie, vermoeidheid. Dit kan verwarrend werken.

Vrouwen hebben tweemaal zo vaak een depressie dan mannen. Vrouwen hebben zo wie zo vaker somatische klachten, ze piekeren meer en hebben vaker een terugval. De aanmaak van het hormoon oestrogeen heeft hier invloed op. Hier wordt onderzoek naar gedaan.
Bij zwangerschap is er door de hormoonspiegelwisseling extra risico. Na de bevalling kunnen vrouwen een dip krijgen: de blues, ook wel bekend als kraamtranen. Er vindt dan een daling plaats van oestrogenen en progesteron. De ene vrouw is hier wat gevoeliger voor dan de ander. Dit heeft met de mate van de hormoonwisseling te maken. Vrouwen met een PMS hebben een verhoogde kans op kraamtranen en op een depressie. Bij kraamtranen zie je de volgende symptomen:

Labiel, wisseling in lachen en huilen
Piekdag op dag drie tot vijf
Vaker bij het eerste kind
Na tien dagen is het over.

Post Partum Depressie:
10% van de vrouwen krijgt last van een PPD. Een verhoogd risico hebben vrouwen die:
Eerder een depressie doormaakten, namelijk 50%
Familieleden in de 1e graad hebben met depressies: 50%
Eerder een PPD hadden: 40-60%
Te maken krijgen met een ziekte baby
Last hadden van angst en depressie in de 3e termijn van de zwangerschap
Angstig waren voor de bevalling en zorgen hebben over het ouderschap, maar ook te maken hebben met slaapgebrek, lichamelijk ongemak.

De gevolgen van een PPD zijn verschillend:
Onbegrip van de omgeving
Contrast tussen hoe het moederschap wordt voorgesteld en hoe het is
Gevoel te falen
Moeite met hechten aan het kind
Gevolgen voor de ontwikkeling van het kind.
Mogelijk gevaar voor het kind.
Invloed op de relatie en het gezin.
Welke rol spelen de hormonen?
Oestrogeen:
Dit is het hormoon dat de vrouwelijke cyclus regelt. Wanneer de oestrogeenspiegel te laag is heb je kans op stemmingsstoornissen. Een snelle wisseling in hormonen kan dus depressieve klachten oproepen.

Serotonine:
Serotonine is een stofje dat je hersenen nodig heeft om prikkels door te geven. Het geeft je een gevoel van plezier en zelfvertrouwen. De Serotonine-aanmaak daalt tijdens de zwangerschap. Oestrogenen en progesteron regelen deze Serotonine activiteit. Tijdens een depressie is er een tekort aan Serotonine.

Cortisol (stresshormoon)
Oestrogenen zorgen ervoor dat er een teveel aan Cortisol aangemaakt wordt door de bijnieren. Deze Cortisol komt via de placenta bij het kind. Een teveel aan Cortisol geeft veel stress.

Vetzuren Omega 3
Bij een depressie is er een tekort aan Omega 3 wat de hormoonhuishouding van de schildklier kan verstoren. Dit kan weer gevolgen hebben voor het functioneren van de hersenen.

Overige oorzaken voor een PPD:
Genen (erfelijkheid)
Relatieproblemen
Financiële problemen
Gebrek aan sociale support,
Neurotisisme, te secuur willen zijn.
Soms de bevallingservaring met name bij ernstige complicaties
De ene vrouw is gevoeliger voor een PPD dan een ander. Hier kan geen onderzoek naar worden verricht omdat het ook met je levenservaringen te maken heeft, trauma’s die je wel of niet hebt opgelopen. Iedere vrouw maakt andere dingen mee in haar leven.

Wat zijn de gevolgen voor het kind bij een moeder met PPD?
Een depressieve moeder biedt minder contact, mimiek, affectie, zorg en veiligheid. De moeder verstaat de taal van haar kind niet.
Bij een vroegtijdige PPD kan dit in de baarmoeder al leiden tot problemen met hart- en vaatziekten en suikerziekte bij het kind. Dit komt door een verhoogde cortisolspiegel.
Verhoogde kans op psychische stoornissen als kind of volwassene zoals ADHD, schizofrenie, depressie, stemmingswisselingen, later kans op alcohol- of drugsverslaving.
Risico voor een vroeggeboorte
Vertraagde groei
Slaap-, eet-, gedrags- en/of ademhalingsproblemen bij de baby
Verlatingsangst
Cognitieve achterstand

Behandeling PPD:
Antidepressiva SSRI: dit zorgt voor het beschikbaar blijven van de serotonine waardoor het geluksgevoel terug komt.
Soms krijgt een vrouw een oestrogeenpleister.
Cognitieve gedragstherapie tijdens en na de zwangerschap.
Extra begeleiding thuis
Soms massage.
Alles is gericht op het herstellen van de relatie tussen moeder en kind en moeder en het gezin.

Na de koffiepauze kwam Diana Koster vertellen over het coachen van vrouwen met een PPD. Diana is verloskundige en Vrouwen Coach.


Begeleiden of laten Lijden?
Diana begeleidt vrouwen die door zwangerschap, bevalling of moederschap uit balans zijn geraakt. Zij helpt hen als VrouwenCoach om hun evenwicht te (her)vinden door middel van een kortdurend en praktisch coachingstraject.

Aanleiding voor de combinatie verloskunde en coaching was voor Diana dat ze tijdens haar werk als verloskundige regelmatig werd geconfronteerd met cliënten die meer begeleiding nodig hadden, dan ze als verloskundige kon bieden. Bijvoorbeeld cliënten met een miskraam, een traumatische bevalling en/of kraamtijd in de anamnese. Vaak beleven cliënten meerdere life-events tegelijkertijd, zoals zwangerschap en verhuizing, verbouwing, huwelijk of verandering van baan. Helaas krijgen sommige cliënten te maken met verlies en rouw. Bijvoorbeeld wanneer ze één van hun ouders verliezen tijdens de zwangerschap, voor de keuze wel/geen zwangerschapsafbreking komen te staan of geconfronteerd worden met een kindje met een aangeboren afwijking. De meeste van deze vrouwen zochten geen hulp. De algemene houding was er één van ‘het is nou eenmaal zo’ of ‘het zal wel aan mij liggen’. Begeleiding door een psycholoog was vaak ‘een stap te ver’ .

De volgende (schokkende) cijfers komen uit recente onderzoeken over ‘psychische aspecten met betrekking tot de beleving van zwangerschap en ouderschap’:

10% van de zwangeren heeft last van acute depressieve klachten (20.000 per jaar), 37% heeft hiervan nog niet eerder last gehad, 67% heeft hiervoor geen behandeling gekregen.
12% van de zwangeren heeft last van (algemene) angstklachten. (24.000 per jaar). 57% heeft nooit eerder angstklachten gehad, 78% hiervan is niet behandeld.
10-25% van de zwangeren is erg bang voor de bevalling. (20.000-50.000 per jaar)
23% van de nulliparae en 12% van de multiparae geeft drie jaar post partum aan een negatieve baringservaring te hebben gehad (70.000 vrouwen) 2% hiervan ontwikkelt een PTSS (Post Traumatische Stress Stoornis) (800 per jaar)
10-15% van de kraamvrouwen heeft last van depressieve gevoelens en/of een post partum depressie (20.00-30.000 vrouwen per jaar)

Stress
Uit onderzoek blijkt dat stress tijdens de zwangerschap niet alleen invloed heeft op het welzijn van de zwangere, maar ook op de ontwikkeling van de foetus.
Vrouwen in stressvolle banen hebben een verhoogde kans op vroeggeboorte en op baby’s met een laag geboortegewicht
Vrouwen met onregelmatige werktijden hebben al vanaf het eerste trimester een verhoogde kans op vroeggeboorte
Stress die moeder-kind band al in de baarmoeder bedreigd. De stresshormonen komen via de placenta bij de baby.
Baringsstress zorgt voor stress en verzuring bij de baby en heeft een negatief effect op het zich ontwikkelende brein. Dit kan leiden tot leer-, ontwikkelings-, hechtings- en gedragsproblemen en een verhoogde kwetsbaarheid voor psychopathologie.

Aspecten die meespelen bij de eventuele ontwikkeling van PPD:
Een traumatische ervaring bij de eerste zwangerschap of bevalling
Een depressie of andere psychiatrische aandoeningen in de (familie)anamnese; deze cliënten hebben een verhoogd risico op PPD. Vrouwen die reeds tweemaal een depressie hebben doorgemaakt in hun leven hebben zelfs meer dan 90% kans om nogmaals depressief te worden
Seksueel en huiselijk geweld; dit stopt niet in de zwangerschap.
De beleving van de zwangerschap; ambivalente of negatieve gevoelens, stemmingsstoornissen, onzekerheden, twijfels, vermoeidheid en slaapproblemen.
De mate van ondersteuning door de omgeving (partner, sociale steun, zwangerschapsbegeleiding). Soms voelen ze zich erg eenzaam.
De aanwezigheid van stressfactoren. Stress ontstaat wanneer de draaglast groter is dan de draagkracht. Stressfactoren zijn: combinatie werk en zwangerschap, fysieke beperkingen en lichamelijke klachten t.g.v. de zwangerschap en gewichtstoename. Stress geeft een verhoogde kans op vroeggeboorte en baringsproblemen en heeft negatieve gevolgen voor de (emotionele) gedragsontwikkeling van het kind.
Omstandigheden en ontwikkelingen in het leven van de zwangere, zoals ontslag, verandering van baan, verhuizing, verbouwing, huwelijk. Steeds meer ‘bezige bijen’ zijn gewend om alles wat zich voor doet in hun leven er ‘even bij te doen’. Het is voor deze vrouwen heel moeilijk om hun levenstempo aan te passen aan de zwangerschap.

De zwangere: overgang naar het ouderschap
Deze ‘overgangsperiode’ is een opeenvolging van gebeurtenissen en verloopt voor iedere vrouw op unieke wijze, van kinderwens tot zwangerschap, van geboorte tot verzorging en opvoeding van een kind. Wel wordt deze periode vaak omschreven als een ‘keerpunt’; er was een tijd vóór het kind er was en er is een tijd er ná. Er is een rouwproces van het vrijheidsgevoel. Vrouwen kijken vaak niet verder dan de bevalling en zijn mede daardoor onvoldoende voorbereid op de kraamtijd. Ze hebben vaak geen realistische verwachting omtrent deze kraamtijd.

Affectieve veranderingen
Tijdens de zwangerschap ervaren vrouwen soms tegenstrijdige gevoelens van intense liefde, blijdschap en trots tot bezorgdheid, verwarring en angst. Soms hebben ze last van een emotionele disbalans en hebben daardoor meer behoefte aan aandacht en zorg van mensen in hun omgeving.
Ook het zelfbeeld verandert geleidelijk in deze periode doordat ze nieuwe eigenschappen in zichzelf ontdekken en er zaken uit hun eigen verleden (kindertijd, opvoeding) naar boven komen.

Vrouwen met ambivalente of negatieve gevoelens over de zwangerschap:
passen zich minder makkelijk aan
hebben meer stemmingswisselingen
zijn minder gemotiveerd tot aanpassing van hun gedrag en leefstijl
bouwen minder makkelijk een band op met hun kind (bijv. baby houdt op met lachen en contact maken als dit niet wordt beantwoord).
Zie filmpje op YouTube: Still Face Experiment.

In het eerste jaar na de bevalling beschrijven veel vrouwen het gevoel dat ze persoonlijk gegroeid zijn en meer volwassen zijn geworden. Daarnaast ervaren veel vrouwen ook stress en verliesgevoelens.
Sociale steun is onmisbaar voor de ontwikkeling van een goede moeder-kind-binding (goede hechtingsrelatie). De manier waarop vrouwen zich hechten aan hun kind is afhankelijk van hun sociaal-culturele achtergrond, opleiding en persoonlijkheid, alsmede van het temperament van het kind en de relatie van de vrouw met haar partner, familie en naasten. Een veilige hechtingsrelatie is essentieel voor de psychologische ontwikkeling van het kind en is van invloed op de manier waarop het kind later sociale interacties aangaat.

Contacten met andere zwangeren en moeders (‘rolmodellen’) kunnen geruststellend werken (herkenning; ‘ik ben niet de enige met dit probleem’) en als voorbeeld dienen (‘zo ga ik ’t wel of juist niet doen’). Emotionele steun van de partner (in de vorm van praktische hulp en begrip) heeft een belangrijk positief effect op het welbevinden en de gevoelens over de zwangerschap. De relatie met de partner verandert in de loop van de zwangerschap en het eerste jaar post partum. Door het ouderschap en de gedeelde verantwoordelijkheid krijgt de relatie een nieuwe dimensie, ook op seksueel gebied (vermoeidheid, hormonale veranderingen, stress en verandering in behoefte aan seks).

Uit onderzoek blijkt dat interventie door middel van inzichtgevende gesprekken en cognitieve gedragstherapie positieve effecten hebben op het psychosociaal welbevinden van de zwangere en de ‘jonge’ moeder. Wanneer de interventies worden afgestemd op de individuele behoeften van de zwangere vermindert de angst voor de bevalling. Tevens nemen depressieve gevoelens af tijdens en na de zwangerschap, in de kraamperiode en het eerste jaar post partum.

Veel vrouwen geven na de bevalling aan behoefte te hebben aan één of meer gesprekken met een deskundige omdat de kraamtijd en het ouderschap tegenvallen.
Veel relatie- en seksuele problemen blijken terug te voeren te zijn op de zwangerschap of het eerste jaar post partum.

Als zwangerschapsbegeleidster kun je aan de vrouw vragen of zij behoefte heeft aan extra zorg en haar wijzen op verschillende begeleidingsvormen, zoals die worden aangeboden door huisarts, maatschappelijk werk, coach, haptonoom, psycholoog of psychiater. De cliënte bepaalt wat haar aanspreekt, waar haar voorkeur naar uitgaat.
Bij de vorm van coaching die Diana cliënten biedt, houdt zij drie criteria aan:
de situatie/ het probleem bestaat korter dan twee jaar,
de situatie is ‘begrijpelijk’ of ‘verklaarbaar’.
blanco psychische anamnese.
Het gaat dus niet om psychopathologie.

Een coachingstraject is een praktische en resultaatgerichte persoonlijke manier van begeleiden en bestaat gemiddeld uit vijf tot acht gesprekken van één uur.

Geboorteplan
Cliënten kunnen zich op een realistische manier voorbereiden op de bevalling door het schrijven van een geboorteplan, rond de 30e week van de zwangerschap. Hierin kunnen de aanstaande ouders hun wensen (geen eisen!) kenbaar maken. Het is wel zaak dat het geboorteplan praktisch uitvoerbaar is, zodat het ondersteunend werkt voor alle betrokkenen en niet zorgt voor desillusies achteraf. Hoe realistischer de verwachtingen voor de bevalling, hoe groter de tevredenheid na de bevalling. Het is niet groter dan één A viertje. Het opstellen van het geboorteplan geeft een reflectie op verwachtingen, behoeften en angsten. Er is een afstemming van de verwachtingen op de realiteit. Het vergroot de betrokkenheid en het gevoel van controle over de baring.

Wanneer vrouwen opzien tegen de kraamtijd, bijvoorbeeld omdat de eerste kraamperiode is tegengevallen, kan het helpen een ‘gereedschapskistje’ samen te stellen. De vrouw maakt een lijst van alle mogelijke problemen (van aambeien tot bezoekschema’s en huishoudelijke taken) en verzint zelf per probleem een - voor haar passende - oplossing. Met andere woorden: voor iedere ‘Als.....’ verzint ze een ‘dan.....’

Verwijsnetwerk
Voor iedereen die met zwangeren te maken heeft is het belangrijk om over een verwijsnetwerk in de regio te beschikken, zodat vrouwen tijdig kunnen worden doorverwezen om pathologie te voorkomen.
Het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (www.lkpz.nl) heeft zich onder andere ten doel gesteld aan hulpverleners en cliënten, een overzicht te verschaffen van behandelcentra en behandelingen (medicatie en therapie) in heel Nederland. Op deze site staat tevens een verkorte versie (10 vragen) van de Edinborough Postpartum Depression Scale (EPDS)-vragenlijst. Na het (anoniem) invullen van de test volgt een persoonlijk advies om wel/geen hulp te zoeken. Het LKPZ streeft ernaar om in 2010 – online - een geaccrediteerde cursus aan te bieden: Zwangerschapsgerelateerde psychiatrie voor verloskundigen, huisartsen, gynaecologen en psychologen. www.dianakoster.nl

Workshop 1. Signaleren van psychische klachten rond zwangerschap en geboorte door Madeleine de Vilder, coördinator en medewerkster MamaKits. Zij biedt kortdurend ondersteuning aan vrouwen met psychische klachten rondom zwangerschap en bevalling.

MamaKits is ontstaan vanuit de PPD groep bij de Riagg. Vrouwen met deze klachten melden zich steeds erg laat aan. MamaKits bied drie gesprekken aan pas bevallen vrouwen. Zijn er meer gesprekken nodig dan zorgen zij voor een doorverwijzing.

Vrouwen in de perinatale periode zijn kwetsbaar voor psychiatrische klachten. Een depressie of een bipolaire stoornis na de bevalling. Een vroegtijdige onderkenning en ondersteuning is erg belangrijk. Voor ons als zwangerschapbegeleidsters is het dus goed om alert te zijn op signalen:
Depressie
Psychose en bipolaire stoornis ( manie en depressie)
Angst en paniekstoornis
Eetstoornis
Persoonlijkheidsstoornis

Vrouwen durven vaak niet te praten over negatieve gevoelens. Als jij vraagt of ze depressieve klachten hebben zullen ze negatief antwoorden. Als je echter vraagt naar de symptomen dat zullen ze dit wel beamen. Vaak is er tijdens de zwangerschap een schildklierafwijking ontstaan door de hormoonwisseling. De klachten lijken op depressieve klachten.
Het verschil tussen een PPD en de babyblues is de duur en de ernst van de symptomen.

Babyblues: binnen een week na de bevalling met een piek tussen de 3e en 5e dag. Soms duurt het twee tot drie weken maar meestal verdwijnt het na de tweede week.
Gevoelens die hierbij kunnen horen zijn:
Huilerigheid
Stress
Kwetsbaarheid
Treurigheid
Gepieker
Gebrek aan concentratie.

Bij een PPD is de grondstemming een depressie. Als een vrouw zelf aangeeft dat er iets mis is en dat zij zichzelf niet is, dan is de kans groot dat zij depressieve of angstige klachten heeft. Soms is er alleen een depressie tijdens de zwangerschap. Dit moet wel in de gaten gehouden worden. Door ernstig slaapgebrek kan een psychose ontwikkeld worden.

Welke vrouwen hebben een risico op PPD?
Depressieve angstige klachten in de zwangerschap of hiervoor
Perfectionistische vrouwen
Faalangstige vrouwen
Controlebehoeftige vrouwen ( grootste risicogroep)
Aanwezigheid van risicofactoren.

Risicofactoren:
Eerdere depressies
Jonge leeftijd moeder of oudere vrouw met 1e kind
Geringe sociale steun
Alleenstaand
Stoppen met medicatie
Ambivalentie over zwangerschap, moederrol
Ongeplande, ongewenste zwangerschap
Relatieproblemen
Langdurig onvervulde kinderwens in anamnese, moeilijk zwanger kunnen worden, dit geeft hoge eisen aan zwangerschap.
Geboorte premature baby
Gevoel van controleverlies tijdens bevalling
Spoedkeizersnee

Als zwangerschapbegeleidster moet je alert zijn op vrouwen die wat blijven dralen bij het weggaan. Eén op de acht vrouwen heeft last van depressieve klachten. Door de angst voor een stigma praat een vrouw hier niet over. In de cursus is het dus belangrijk aandacht te besteden aan de zogenaamde roze wolk, het moedergevoel, ben je wel een babymoeder of heb je niets met baby’s?Het is belangrijk om in te gaan op de veranderingen voor zowel de moeder als de vader. Zorg ervoor dat je geen taboes hebt in de cursus. Houd je info algemeen en denk eraan om beide kanten van de medaille te benoemen. De eerste jaren van het ouderschap zijn tropenjaren. Het ontzwangeren duurt één jaar.
Vrouwen die problemen hebben rondom angst en paniek hebben vaak een erg goede zwangerschap.

Signaleren is erg belangrijk.
Vaak is praten over de klachten al genoeg. Zonder medicatie nodig te hebben. Soms is het fijn om in therapie te gaan samen met de partner. Als vrouwen niet kunnen praten dan iets anders bedenken, zoals kleien of tekenen. Het is belangrijk dat vrouwen los van de partner activiteiten ondernemen.

Workshop 2 Caroline Muller, coach fysiotherapeut en trainer.
Caroline vertelde dat niet de techniek van de massage belangrijk is, maar de aandacht en de communicatie naar elkaar. Ook na de bevalling zouden partners tijd voor elkaar moeten blijven houden.

Ze benoemt het boek: “Oxytocine factor” van Kerstin Movas Uberg.
Oxytocine is een antistresshormoon, een verbindingshormoon wat vrijkomt als je elkaar liefdevol aanraakt. Vrouwen die zichzelf niet mooi vinden komen meer in de acceptatie.

Contra-indicaties voor massage zijn:
Koorts, totale uitputting
Spataderen, trombose, het gebruik van bloedverdunners
Drukpunten die weeën opwekkend zijn
De eerste twaalf weken van de zwangerschap geen buikmassage
Opgezette benen, bij twijfel advies vragen bij de verloskundige.

Tijdens de workshop deed Caroline enkele massages voor en mochten de deelnemers elkaar de voeten masseren. Voor cursusleidster staan de massages op het afgeschermde deel van de website www.samenbevallen.nl Niet-cursusleidsters kunnen de massages opvragen bij marjangroeneveld@hetnet.nl Een prettige dvd tijdens de massage aan kinderen is: Sleep Well van Boutriba. Hij is te krijgen op www.oreade.com

Workshop 3. Marzieh Reyhani, stemtherapeut
De Lichtenberger methode gaat uit van de balans die kan ontstaan tussen denken en intuïtie en de zintuigen. Hieruit ontstaat een nieuw horen. De stem kan vrijer en beter functioneren en de klank van de stem kan groeien. Aandacht neemt de plaats in van de wil. De Lichtenberger methode stimuleert het oor maar ook de andere zintuigen. Het oor wordt gestimuleerd door zang en spraak. Ook door luisteren naar specifieke klankinstrumenten. Hierdoor ga je meer klankkleuren, boven en ondertonen, hoge en lage frequenties gewaarworden.
De tastzin krijgt aandacht door de lichaamsdelen te ervaren. Met name de functie, houding en reflexen. Hierdoor verandert de spiertonus en ontstaat er een totaalgevoel van het lichaam. De gemoedstoestand word hierdoor rustiger en de stem en lichaamsfuncties zullen meer als vanzelf gaan.
In de workshop is men met dit alles bezig geweest met de klank "oe".
Er werd in twee groepen gewerkt. De ene groep had een observerende rol. De andere groep mocht actief mee zingen. Steeds weer met de klank “oe” werden er nieuwe opdrachten gegeven: steviger, meer spanning, vinger in het oor, handen achter het oor. Hiernaast was de opdracht volg je geluid en maak geen oordeel.
Dit was een bijzondere ervaring, met één klank was er veel te beleven. De groep die moest observeren merkte dat het geluid bewoog en emotioneerde, de andere groep merkte ook verschil. Ieder op zijn eigen manier. 
Tot slot de vraag wat dit alles met bevallen heeft te maken: De opbouw van de botten structuur van het oor en het bekken zijn ongeveer het zelfde. www.klankatelier.nl Verslaglegging Vibha van ‘t Erve



Als jij graag wilt dat een verloskundigenpraktijk of kraamzorginstelling wordt uitgenodigd: stuur dan een email aan marjangroeneveld@hetnet.nl met daarin het adres en de naam (liefst ook het emailadres!!). We nemen hen dan op in ons bestand en zullen hen t.z.t. een uitnodiging kunnen sturen.

Uitnodiging

Route beschrijving

Hartelijke groet namens de studiewerkgroep van Samen Bevallen
Jet de Roode, Joan Lucas, Fiona Lansu en Marjan Groeneveld